Πρόσφατη νομολογία
14 Ιουν 2021
ΟλΣτΕ 580/2021: Έλεγχος & εκκαθάριση δαπανών ΕΟΠΥΥ προς τους συμβεβλημένους παρόχους υπηρεσιών υγείας (εξαιρουμένων των φαρμακοποιών)
Μεταξύ των στόχων, που ετίθεντο με το Μεσοπρόθεσμο Πλαίσιο Δημοσιονομικής Στρατηγικής 2015-2018, περιελαμβάνετο η μείωση των ληξιπρόθεσμων οφειλών της Γενικής Κυβέρνησης, σημαντικό μέρος των οποίων αποτελούσαν οι ληξιπρόθεσμες οφειλές του ΕΟΠΥΥ Προς αντιμετώπιση του προβλήματος αυτού, εκδόθηκε ο ν. 4368/2016, με το άρθρο 90 παρ. 7 περ α του οποίου, ορίστηκε ότι οι δαπάνες των παρόχων υγείας, [πλην φαρμακοποιών] που υποβάλλονται στις αρμόδιες υπηρεσίες του ΕΟΠΥΥ εκκαθαρίζονται με δειγματοληψία, η οποία σε κάθε περίπτωση δεν μπορεί να αφορά ποσοστό μικρότερο του πέντε τοις εκατό (5%) του συνολικού αριθμού των υποβαλλομένων δικαιολογητικών δαπανών ασφαλισμένων εκάστου παρόχου και κατ’ ελάχιστο αριθμό 10 δικαιολογητικών δαπάνης. Σε περίπτωση που κατά την ανωτέρω εκκαθάριση εκάστου παρόχου διαπιστωθεί ποσοστό μη αποδεκτών δικαιολογητικών δαπανών ασφαλισμένων, το ποσοστό αυτό ανάγεται στο σύνολο της υποβληθείσας δαπάνης του παρόχου, με αντίστοιχη περικοπή στην πράξη τελικής εκκαθάρισης. Η προσβαλλόμενη ΚΥΑ, εκδοθείσα κατ’ επίκληση της διατάξεως της περ. δ της παρ. 7 του ανωτέρω άρθρου εισάγει πάγιο σύστημα εξόφλησης των εν λόγω οφειλών, το οποίο αποτελείται από τρία στάδια. Οι πάροχοι υγείας προβαίνουν στην ηλεκτρονική καταχώριση στο Πληροφοριακό Σύστημα του ΕΟΠΥΥ των παρεχόμενων από αυτούς υπηρεσιών (α’ στάδιο) και στη συνέχεια υποβάλλουν στον ΕΟΠΥΥ το φυσικό τους αρχείο (β’ στάδιο) και τέλος το Πληροφοριακό Σύστημα του ΕΟΠΥΥ, βάσει του προβλεπόμενου στο άρθρο 2 της προσβαλλόμενης υ.α. αλγορίθμου, προσδιορίζει το δείγμα του φυσικού αρχείου του παρόχου που υποβάλλεται σε έλεγχο ως προς τη νομιμότητα και την κανονικότητα των δικαιολογητικών δαπανών, προκειμένου, μετά την ψηφιοποίησή τους και την αντιπαραβολή τους με τις καταχωρίσεις των παρόχων στο ως άνω Πληροφοριακό Σύστημα να εκκαθαρισθούν οι σχετικές δαπάνες (γ’ στάδιο). Ο έλεγχος διενεργείται με την εφαρμογή της μεθόδου της στρωματοποιημένης δειγματοληψίας. Η ανωτέρω ΚΥΑ, σε συμφωνία με τη διάταξη του άρθρου 90 παρ. 7 περ. α του ν. 4368/2016, προβλέπει ότι η δειγματοληψία δεν μπορεί να αφορά ποσοστό μικρότερο του 5% των υποβαλλόμενων δικαιολογητικών δαπανών ασφαλισμένων εκάστου παρόχου υγείας και ότι η οριστική εκκαθάριση των δαπανών γίνεται με αναγωγή του εξαγομένου, κατά τον δειγματοληπτικό έλεγχο, ποσοστού μη αποδεκτών δικαιολογητικών δαπανών ασφαλισμένων στο σύνολο της εκάστοτε αιτούμενης από τον πάροχο υγείας αμοιβής, με αντίστοιχη περικοπή στην τελική πράξη εκκαθάρισης. Εν προκειμένω, παραδεκτώς προβλήθηκαν λόγοι κατά του κύρους της διατάξεως της παρ. 7 περ. α του άρθρου 90 του ν. 4368/2016, διότι το τυχόν ανίσχυρο της διατάξεως αυτής, ως αντικείμενης στο Σύνταγμα, θα συνεπαγόταν ακύρωση της προσβαλλόμενης Β2β/οικ. 38642/30.5.2016 κανονιστικής απόφασης. Επιπλέον, η θεσπισθείσα δειγματοληπτική μέθοδος παρίσταται αξιόπιστη και κατάλληλη για τον προσδιορισμό του ακριβούς ύψους των πραγματικών οφειλών του ΕΟΠΥΥ προς τους συμβεβλημένους παρόχους, ώστε να μην επιβαρύνεται ο Οργανισμός με δαπάνες για υπηρεσίες προς τους ασφαλισμένους του που δεν έχουν πράγματι παρασχεθεί, ενώ η εφαρμογή δειγματοληπτικής μεθόδου προβλεπόταν ήδη στην ενωσιακή νομοθεσία. Η επιλεγείσα μέθοδος διασφαλίζει αφενός την τυχαία επιλογή του δείγματος, αφετέρου την εφαρμογή της μαθηματικής θεωρίας των πιθανοτήτων για την αξιολόγηση του αποτελέσματος της δειγματοληψίας και την αναγωγή του στο σύνολο της υποβληθείσας δαπάνης εκάστου παρόχου υγείας (πλην φαρμακοποιών), ώστε να υπολογισθεί η αμοιβή του στο πλαίσιο εκτέλεσης της σχετικής σύμβασης. Ο έλεγχος αυτός, που διενεργείται σε μηνιαία βάση, για όλο το χρονικό διάστημα που διαρκεί η σύμβαση εκάστου παρόχου με τον ΕΟΠΥΥ, με την ανωτέρω επιστημονική μέθοδο, η επιλογή της οποίας αποτελεί άλλωστε καθαρώς τεχνικό ζήτημα, παρέχει επαρκή εχέγγυα για την αντικειμενικότητα, την εγκυρότητα, την ακρίβεια και την αξιοπιστία του εξαγόμενου συμπεράσματος. Επίσης, η εξαίρεση των φαρμακοποιών από τον ως άνω δειγματοληπτικό έλεγχο δεν συνιστά άνιση μεταχείριση δύο κατηγοριών συμβεβλημένων του ΕΟΠΥΥ (ιατρών και φαρμακοποιών), καθώς πρόκειται για δύο διακριτές μεταξύ τους κατηγορίες λόγω του διαφορετικού είδους και της φύσης των υπηρεσιών που παρέχουν. Παράλληλα, η εξουσιοδοτική διάταξη του άρθρου 90 παρ. 7 περ. δ του ν. 4368/2016 δεν αντίκειται στο άρθρο 43 παρ. 2 του Συντάγματος, εφόσον η διάταξη της περ. α της παρ. 7 του ανωτέρω άρθρου περιέχει τη βασική ρύθμιση του θέματος ήτοι του τρόπου εκκαθάρισης των ληξιπροθέσμων οφειλών του ΕΟΠΥΥ προς τους συμβεβλημένους παρόχους υγείας (πλην φαρμακοποιών), η δε προσβαλλόμενη ΚΥΑ περιέχει ειδικότερες ρυθμίσεις για το ζήτημα αυτό. Επίσης, δυνάμει της προσβαλλόμενης ΚΥΑ δεν παρέχεται ανεπίτρεπτη υπεξουσιοδότηση σε άλλα, μη κατονομαζόμενα όργανα, καθόσον με αυτές δεν καθορίζονται τα κατ’ ιδίαν στρώματα, το συνολικό τους πλήθος και τα κριτήρια που αφορούν την αξία και τη βαρύτητα ανά κατηγορία δαπανών, βάσει των οποίων θα προκύψει το πλήθος των στρωμάτων, αλλά ο καθορισμός των κριτηρίων αυτών εξαρτάται από την επεξεργασία και αξιοποίηση των αποτελεσμάτων του ελέγχου. Η επίμαχη μέθοδος ως αντικειμενική, δε συνδέεται με υποκειμενική συμπεριφορά του παρόχου, ώστε η προηγούμενη ακρόασή του να μπορεί να επηρεάσει το αποτέλεσμα. Σε κάθε περίπτωση, προβλέπεται η δυνατότητα του παρόχου υγείας, εφόσον διαφωνεί με το συμπέρασμα του ελέγχου να υποβάλει αίτηση επανεξέτασης, οπότε ο έλεγχος δύναται να επεκταθεί στο σύνολο των δικαιολογητικών που περιέχονται στη σχετική υποβολή. Επίσης, αναστολή της διαδικασίας εξόφλησης του παρόχου υγείας σε περίπτωση υποβολής αίτησης επανεξέτασης, μέχρι την ολοκλήρωση του επανελέγχου δεν παραβιάζει την αρχή της αναλογικότητας και του κράτους δικαίου, και δεν εισάγει άνιση μεταχείριση των παρόχων των οποίων η αμοιβή περικόπτεται συνεπεία του δειγματοληπτικού ελέγχου, εφόσον οι πάροχοι που υποβάλουν αίτηση επανεξέτασης δεν τελούν στην ίδια κατάσταση με αυτούς που δεν υποβάλουν. Τέλος, η ισχύς της 475/συ.281/1-6-2016 πράξης του ΔΣ του ΕΟΠΥΥ, η οποία, μεταξύ άλλων, προέβλεπε τη μελλοντική, υπό αίρεση, δυνατότητα πρόβλεψης παραβόλου για την άσκηση αίτησης επανεξέτασης είχε λήξει λόγω αντικατάστασής της από νεότερες όμοιες πράξεις, η δε πρόβλεψη περί επιβολής παραβόλου δεν περιέχεται σε καμία νεότερη πράξη.
Σύνδεσμος
ΟλΣτΕ 580/2021 - Πλήρες κείμενο
